زنان و افسردگى
گروه: روانشناسي عمومي
نویسنده: Harvard Mental Health Letter , Vol.20, Num 11,2004 / زهرا عباس پور �

چگونه خصوصيات زيست شناختى و شرايط اجتماعى زنان را بيشتر از مردان مستعد ابتلا به اختلالات خلقى مى سازد.در سراسر دنيا افسردگى در زنان شايع تر از مردان است.

در ايالات متحده، اين نسبت دو به يك است و افسردگى علت اصلى ناتوانى در زنان است. از هر هشت زن، يك نفر در طول زندگى يك دوره ابتلا به افسردگى عمده را تجربه خواهد كرد. اختلالات خلقى فصلى (افسردگى زمستانى)، افسردگى در اختلال خلقى دوقطبى (مانيك _دپرسيو) و «كج خلقى» (افسردگى مزمن ملايم تا متوسط) در ميان زنان شيوع بيشترى دارند. چرا زنان تا اين حد مستعد ابتلا به اختلالات خلقى هستند؟ و آيا مى توان كارى در اين باره انجام داد؟

•وراثت


وراثت تا پنجاه درصد موارد مى تواند عامل زمينه ساز ابتلا به افسردگى عمده باشد و مى تواند برخى از موارد تفاوت جنسيتى را توضيح دهد. اما شيوع افسردگى در ميان خانواده هاى مردان و زنان مبتلا به اين بيمارى، متفاوت به نظر نمى رسد، از اين رو به طور مشخص جهت بروز علائم افسردگى در مردان نيازى به وجود زمينه هاى ارثى قوى تر نيست و ميزان بروز اختلال خلقى دوقطبى (افسردگى-شيدايى) كه ارتباط زيادى با وراثت دارد، در ميان دو جنس يكسان است (گرچه برخى گمان مى كنند كه اختلال دوقطبى نوع ۲ كه دوره هاى متناوب افسردگى شديد و بالا رفتن ملايم خلق را شامل مى شود غالباً و به ويژه در زنان از قلم مى افتد.)با اين وجود، پژوهشگران در ميان خانواده هاى مستعد به افسردگى شديد، مناطق متعددى از ژنوم را يافته اند كه داراى آلل هاى ژنى مرتبط با اين بيمارى بوده اند.

برخى از اين موارد تنها در ميان زنان ديده مى شوند و يكى از اين مناطق حاوى ژنى است كه تنظيم هورمون هاى جنسى زنانه را به عهده دارد.

• آيا مردان واقعى به بيمارى هاى خلقى مبتلا نمى شوند ؟

گاه به نظر مى رسد كه تشخيص افسردگى در مورد زنان بيش از مردان انجام مى شود چرا كه علائم و شكايات خود را بيشتر بيان مى كنند. چنين تصور مى شود كه مردان در برابر پذيرش و يا حتى تشخيص اين مشكل مقاومت مى كنند. در عوض ممكن است به جاى مراجعه به متخصص به الكل پناه ببرند و يا عصبى و تحريك پذير شوند.

با اين وجود حتى در بررسى هاى انجام گرفته بر روى افرادى كه هيچ گاه روان درمانى نشده اند، ميزان افسردگى در زنان بالاتر بوده است.

• استرس به عنوان آغازگر


يك بررسى گسترده بر روى سى هزار نفر در سى كشور مختلف نشان داده است كه در شرايط مشابه، زنان بيش از مردان تمايل به بيان تنشى دارند كه در حال تجربه كردن آن هستند. ساير مطالعات نشان مى دهند كه زنان در پاسخ به يك اتفاق تنش زا، سه برابر بيشتر از مردان به افسردگى مبتلا مى شوند و زنان به مراتب بيش از مردان، در معرض برخى از انواع شديد استرس به ويژه سوءاستفاده جنسى در دوران كودكى، تجاوز جنسى در بزرگسالى و خشونت در خانواده هستند.

شوك ها و ضربه هاى دوران اوليه زندگى تاثير دائمى بر مغز دارند. به طور طبيعى پس از پايان يافتن استرس، سازوكار كنترل بازخورد مانع از ادامه حضور هورمون هاى استرس در گردش خون مى گردد. اما در صورتى كه فرد مستعد بيمارى بوده و يا استرس بسيار شديد باشد، ممكن است سازوكارهاى كنترلى كارايى خود را از دست بدهند. در نتيجه هورمون هاى رها شده در مواجهه با پديده تنش زا هرگز كاملاً از فعاليت بازنمى ايستند. در خون افراد مبتلا به افسردگى عمده غالباً مقادير بالاى كورتيزول و ساير هورمون هاى استرس وجود دارند.

زنان ممكن است به دليل تداخل عمل هورمون هاى استرس، هورمون هاى جنسى زنانه و سروتونين و نوراپى نفرين كه تنظيم كننده خلق هستند، استعداد ويژه اى جهت ابتلا به افسردگى عمده داشته باشند.تجارب روزمره نيز مى توانند همانند شوك و ضربه، مولد استرس باشند و افسردگى را در زمانى سبب شدند كه مسئوليت مراقبت از بقيه را به عهده دارند.

زنان بيشتر از مردان احتياجات خود را پنهان مى كنند. بسيارى ناگزير از انجام وظيفه اى سنگين در مدت زمانى كوتاه هستند و كنترل اندكى بر چگونگى انجام آن دارند. در يك ازدواج ناموفق، زنان سه بار بيشتر از مردان در معرض ابتلا به افسردگى قرار دارند. فقر نوعى استرس است. زنان به طور متوسط فقيرتر از مردان هستند و به ويژه در ميان مادران جوان مجردى كه فرزندان كوچكى دارند، درصد بالايى از افسردگى مشاهده مى شود.همچنين به نظر مى رسد كه زنان بيش از مردان نسبت به عواطف خويش به لحاظ جسمى حساس باشند.

خستگى، كاهش اشتها، بى خوابى و حتى درد، علائم افسردگى هستند. اندوه، نااميدى، بى تفاوتى و تحريك پذيرى نيز در زمره اين علائم به شمار مى روند. تحقيقات نشان داده است كه زنان بسيار بيش از مردان در زمان افسردگى از علائم جسمى شكايت مى كنند. در واقع بدون به شمار آوردن علائم جسمى، ميزان افسردگى در دو جنس برابر بوده است.

• اختلالات قبل از قاعدگى
ا

ختلال خلقى پيش از قاعدگى، يك نوع شديد نشانگان پيش از قاعدگى است كه در ۲ الى ۱۰ درصد زنان ديده مى شود. اين امر در نتيجه تغيير سطح هورمون ها روى مى دهد كه برخى زنان حساسيت ويژه اى بدان دارند. بخشى از اين حساسيت مى تواند به دليل تداخل عمل هورمون هاى زنانه و مواد شيميايى واسطه عصبى تنظيم كننده خلق و هشيارى ايجاد شود. نوسانات هورمونى در سال هاى قبل از يائسگى نيز مى توانند علائم مشابهى را ايجاد كنند.

• باردارى و دوران پس از زايمان


در حدود ده الى پانزده درصد مادران در شش ماه اول پس از زايمان دچار افسردگى مى شوند و اين رقم در دوران باردارى حتى مى تواند بالاتر باشد. عوامل خطرزا شامل فقر، تنهايى مادر، تعدد فرزندان و حاملگى ناخواسته هستند.

تولد كودكى كه ذاتاً بدقلق است مى تواند بدين مسئله دامن بزند، به خصوص اگر مادر جهت پذيرفتن مسئوليت هاى جديد آمادگى نداشته باشد.زنانى كه در اين دوران به افسردگى دچار مى شوند، همچنين ميزان بالاى اختلالات روانشناختى نظير افسردگى را در تاريخچه خود دارند. يك بررسى نشان داده است كه دوسوم زنان مبتلا به افسردگى روان پريشانه پس از زايمان يعنى شديدترين اختلال از اين دست، همچنين دوره هاى روان پريشى مستقل از باردارى و زايمان را تجربه كرده اند. از اين رو شايد در زمانى كه به دليل روانشناختى فردى و شرايط اجتماعى مستعد ابتلا به افسردگى هستند، اين وقايع مزيد بر علت شده، بر تنش هاى قبلى افزوده شوند.يكى از علائم شايع در مادران افسرده نگرانى بيش از حد در مورد سلامتى فرزندانشان همراه با احساس گناه ناشى از نالايق دانستن خود به عنوان يك مادر است. اين ترس ها تماماً غيرواقع بينانه نيستند. مادران افسرده ممكن است ساكت و در خود فرو رفته بوده و عكس العمل خاصى به رويدادها نشان ندهند، در عين حال در مراقبت از فرزندانشان بسيار افراطى باشند. اگر كودك از همان بدو تولد تحريك پذير و بى قرار باشد، مادر بيش از پيش احساس بى كفايتى خواهد كرد و افسردگى وى عميق تر مى شود. در مورد كودكان بزرگتر، مسائل ديگرى مطرح است. آنها ممكن است از مادر خشمگين باشند و خشم خود را به صورت رفتار تهاجمى نسبت به ساير كودكان نشان دهند، يا ممكن است خود نيز افسرده باشند و نسبت به شرايط نامطلوب مادر خود را مقصر قلمداد كنند.

•دارو درمانى


به رغم آنچه در گذشته تصور مى شد، تحقيقات نشان مى دهد كه احتمالاً تمامى داروهاى ضدافسردگى در دو جنس به يك اندازه اثربخش هستند. گرچه به درستى مشخص نشده است، ممكن است عوارض جانبى اين داروها، به خصوص كاهش ميل جنسى حاصل از درمان با داروهاى «مهاركننده انتخابى باز جذب سروتونين» (SSRI) نظير فلوئوكستين (پروزاك) و سرترالين (زلفت) در زنان بيشتر باشد.داروهاى SSRI اثربخش ترين درمان در اختلال خلقى قبل از قاعدگى به شمار مى روند. اين داروها حتى زمانى كه مصرف آنها به دوران قبل از قاعدگى محدود مى شود، نسبتاً سريع عمل مى كنند.

گرچه شواهد محدودى در اين زمينه وجود دارد، اما استروژن به تنهايى و يا همراه با داروهاى ضدافسردگى مى تواند در كاهش افسردگى در زنانى كه دوران يائسگى را سپرى مى كنند، كمك كننده باشد.داروهاى ضد افسردگى همچنين در دوران باردارى و پس از زايمان اثربخش هستند، اما منافع و مضار آنها بايد به دقت ارزيابى شود، به ويژه خطرات بالقوه اين داروها براى جنين زنان باردار و كودك شيرخوار مادران شيرده مى بايست در نظر گرفته شود.داروهاى SSRI، نقايص جدى در جنين ايجاد نمى كنند و براى زنان باردار قابل قبول در نظر گرفته مى شوند. اما يك بررسى وجود برخى تاثيرات را بر حركات و رفتار كودك در زمان تولد، احتمالاً يك نشانگان گذارى ترك را نشان داده است. ليتيم كه يك داروى پايداركننده خلق است و در درمان اختلال خلق دوقطبى به كار مى رود، مى تواند اثرات جانبى جدى بر جاى گذارد و خطر نقايص جنينى را بالا ببرد. اما نوسانات خلقى دوقطبى در زمان باردارى ممكن است به قدرى خطرناك باشند كه مصرف ليتيم يا هر داروى ديگرى را اجتناب ناپذير سازند.خطر ترشح داروهاى ضدافسردگى در شير، احتمالاً پايين است، گرچه اثرات طولانى مدت آن به خوبى بررسى نشده است.

از آنجايى كه زن شيرده ممكن است حساسيت ويژه اى به اثرات جانبى اين داروها داشته باشد، شروع آنها با دوز پايين امرى مهم است. پزشكان معمولاً داروهايى را ترجيح مى دهند كه به سرعت از بدن دفع مى شوند و در شير تجمع نمى كنند، مانند سرترالين در مقابل فلوئوكستين. ضرورى است از تجويز داروهايى كه اختلال خواب ايجاد مى كنند و يا تسكين بخش هايى كه مانع از شنيده شدن صداى گريه كودك توسط مادر مى شوند، اجتناب كرد.

•روان درمانى


روان درمانى نيز غالباً سودمند است و براى مادران باردار و شيرده ممكن است ترجيح داشته باشد. انتخاب هاى موجود شامل گروه هاى پشتيبانى متقابل، درمان بين فردى، درمان رفتارى-شناختى، خانواده درمانى و زوج درمانى است. همان گونه كه اكثر بررسى ها نشان مى دهند، روان درمانى در مورد زنان و مردان به يك اندازه سودمند است. از آنجايى كه روابط فردى به ويژه در مورد زنان بسيار مهم تصور مى شود، غالباً براى آنها درمان بين فردى توصيه مى شود. درمانگر و بيمار اين روابط را با تاكيد بر تغييرات اخير نظير مرگ يكى از افراد خانواده، فرار فرزندان از خانه، تضادهاى موجود در ازدواج و يا از دست دادن يك دوست مورد بررسى قرار مى دهند.

درمانگر و بيمار در مورد كار كردن بر روى يكى از چهار مورد: سوگ، نپذيرفتن نقش، تغيير نقش ها و نقايص در روابط بين فردى با يكديگر به توافق مى رسند.زمانى كه سوژه مورد بررسى، سوگ است، درمانگر كمك مى كند كه بيمار دوران سوگوارى را كامل كند و فعاليت ها و دوستان جديدى بيابد. مقاومت در برابر پذيرش نقش در شرايطى چون ازدواج و يا محيط كار ناخوشايند و ناآرام، بروز مى كند. درمانگر و بيمار راه هاى حل مشكل را جست وجو مى كنند و در صورت لزوم به رابطه پايان مى بخشند.تغيير نقش هاى اجتماعى - ازدواج، طلاق، باردارى، زايمان، از شير گرفتن كودك و از دست دادن شغل - بررسى دقيق مزايا و معايب نقش هاى قديم و جديد را مى طلبد.

نقص در روابط بين فردى، به ويژه تنهايى و انزوا، ممكن است به آموزش مهارت هاى اجتماعى و مهارت هاى مربوط به حل مسئله پاسخ خوبى دهد.طب مكمل و جايگزين راه ديگرى را در پيش رو مى گشايد. افسردگى احتمالاً رايج ترين دليل براى روى آوردن بيماران و به ويژه زنان به طب جايگزين و غيرمتعارف است. بيمار ممكن است به مديتيشن (مراقبه)، ماساژ، طب سوزنى و طب گياهى روى آورد. در بررسى هاى كنترل شده علمى، اثربخشى اين روش ها ثابت نشده است، اما شواهدى وجود دارد حاكى از اينكه بعضى از اين روش ها حداقل در علائم افسردگى ملايم تا متوسط موثر هستند.

•پيشنهادها


به رغم پيشرفت هايى كه در زمينه تشخيص و درمان افسردگى حاصل شده است، نيازهاى برآورده نشده اى وجود دارند. در سال ،۲۰۰۱ ده ها صاحب نظر و محقق با هزينه موسسه هاى ملى بهداشت روانى (NIH) گردهم آمدند و پژوهش هاى انجام يافته درباره زنان و افسردگى را مورد بررسى قرار دادند و در مورد علل، درمان، پيشگيرى و در دسترس بودن خدمات پيشنهادهايى ارائه كردند. اين پيشنهادها در گزارش كنفرانس آمده اند و شامل موارد زير هستند:

- لزوم توجه بيشتر به تاثير جنسيت در كارآزمايى هاى بالينى

- لزوم بررسى بيشتر در مورد نقش وراثت و هورمون ها در ايجاد افسردگى

- لزوم انجام پژوهش هاى بيشتر در مورد ارتباط ميان افسردگى و انواع خاصى از استرس

- لزوم انجام گسترده تر تست هاى غربالگرى افسردگى در زنان

- لزوم دستيابى بهتر و آسان تر به خدمات، به ويژه براى بانوان سالخورده

- لزوم توجه بيشتر به آموزش بيمار و خانواده در درمان افسردگى

- لزوم توسعه راه هاى پيشگيرى براى كودكان مادران افسرده كه در معرض خطر افسردگى قرار دارند.